Orte und Instrumente der Qualität: Mai 2008

Trinitatis qualtitatis : strucure - process — outcome
In memoriam Avedis Donabedian von Dieter Borgers

Avedis Donabedian Professor an der School of Public Health der Universität von Michigan, Ann Arbor, dessen Name und Wirken sich untrennbar mit dem Anliegen der Qualität in der medizinischen Versorgung verbindet, erlag am 9. November 2000 einem Krebsleiden, das seinen Körper dreißig Jahre lang bedrängt hatte. Struktur — Prozeß — Ergebnis : diese Dreieinigkeit unscheinbarer Worte, deren Exegese er in dickleibigen Büchern geleistet
hat (Donabedian 1980,1982 .1985), machte ihn in der Welt berühmt . Fast die gesamte Zeit seiner wissenschaftlichen Laufbahn verbrachte er in einer kleinen Studierstube im Thomas Francis-Building der School of Public Health der Universität von Michigan, Ann Arbor als distinguished Nathan Sinai Professor of Public Health ( seit 1989 Emeritus).
Ann Arbor gehört zu den .,Big Ten" Universitäten und das Universitäts-Hospital ist eines der führenden der USA; ein Ort Oxforder Prägung in den abgelegenen Hügeln Michigans am Huron-River, die durch Cooper's Lederstrumpf so vertraut sind. Geboren wurde Avedis Donabedian am 7 . Juni 1919 in Beirut als Sohn eines praktischen Arztes . Er studierte Medizin, war zunächst praktischer Arzt in Jerusalem um dann später an der Harvard-Universität sein Public
Health Studium zu absolvieren . Seine Familie war ein Opfer det armenischen Holocaust , der die Überlebenden diese kleinen Volkes über die ganze Welt verstreute .

Sein wissenschaftlicher Habitus entsprach seiner kulturellen Tradition, der eines Schriftgelehrten, der Bücher schreibt und seine Schüler um sich schart . Obwohl der Aufsatzflut modernen Wissenschaftsbetriebs abhold, schrieb er doch einen Citation — Classic, erschienen 1966 im Milbank Memorial Fund Quarterly mit dem Titel: Evaluating the quality of medical care (Donabedian 1966) . Dieses Thema hat ihn nie mehr losgelassen und so wurde er der erfolgreiche Evangelist einer Botschaft, die in den 80er Jahren auch Deutschland erreichte und die dieser Zeitschrift Ihren Namen gab .
Das Donabedlian Paradigma
Struktur Prozeß Ergebnis
Organisation Diagnose klinisch
Gebäude Therapie funktional
Technologie Interaktion durch Patienten erlebt
Expertise Management Gesünderes Leben

Die Geschichte der medizinischen Qualitätssicherung ist natürlich so alt wie die Medizin selbst, aber erst die Zeit nach 1960 bringt eine systematische Begiffsapparat und eine Akademisierung, die zu einem praktische Feld mit eigener Identität führt. Daß diese Arbeit von einem ehemals praktischen Arzt geleistet wurde ist fast verwunderlich, aber vielleicht war eine akademische Rolle für einen zunächst Fremden nur in diesem Aussenseiterfeld möglich — ein Schicksal, das auch viele jüdische Emigranten aus Deutschland betraf .
Das Motiv und die Legitimation des Autors dieses Nachrufs liegt in der Zufälligkeit des persönlichen Lebenslaufs, der ihn auf Anraten von Manfred Pflanz Mitte der 70er Jahre an die School of Public Health nach Ann Arbor führte . Dort lehrten u.a. Avedis Donabedian und Salomon Axelrod als Verkünder einer öffentlich verantworteten und organisierten Gesundheitsversorgung. die die amerikanische Wirklichkeit aber zunehmend
konterkarieren sollte . Die "hidden Agenda" von Lehre, Forschung und Rethorik war es endlich auch in den USA zu schaffen, was Bismark und Beveridge in Europa vorexerziert hatten : medical care as a public good. Die Kennedy-Johnson-Aera hatte zu einem Ausbau von Medicare (1965) geführt sowie einer Health-Planning und HMO-Gesetzgebung. Die noch aus der Roosevelt-Ara stammenden Linien schienen erneut eine Gesundheitsreform zu ermöglichen.
Donabedian war kein Praktiker der Qualitätssicherung, wie sie sich in Auditing — Systemen, Qualitätszirkeln, statistischen Qualitätssicherungsverfahren und heute Total Quality Management, Zertifizierung usw . äußert. sondern er war der akademische Fixstern und Systematisierer von Realitäten, die in ihren Formalien seinen allgemeinen Ansprüchen an die Natur des medizinische Auftrages oft widersprachen . In einem persönlichen
Interview im Jahre 2000 hat er in Zusammenhang mit Erfahrungen in der Behandlung seiner eigenen Krankheit dies folgendermaßen ausgeführt (Mullan 2001):

„Die Sichtweise von Qualität, die im Kranknhaus (er meint damit konkret das zu den 10 leading hospitals of the nation gehörende University Hospital in Ann Abor) vorherrscht ist reduziert auf technische Kompetenz und erst seit kurzem auf eher oberflächliche interpersonale Kommunikation ausgerichtet, wie seid nett zum Patienten, erinnert euch an seinen Namen usw . Die Vorstellung, daß der Patient seine Behandlung mitentscheiden sollte, wird nicht in verantwortungsvoller Weise gehandhabt. Heute wird über Patienten-Autonomie geredet, dies aber als Legitimation für Patienten-Vernachlässigung betrachtet. Ich denke die Krankenhausflure sind ein Desaster. Ich denke, daß die Kommerzialisierung der medizinischen Versorgung ein goßer Fehler ist . Krankenversorgung ist eine Mission . Sie ist eine moralische und wissenschaftliche Unternehmung; wir verkaufen keine Produkte.
Wir haben überall diesen Schatten-Apparat der Qualitätssicherung, der nicht funktioniert . Die Kliniker sind entweder uninteressiert oder unfähig sich verständlich zu machen . "
Und in bezug auf die Zukunft des amerikanischen Gesundheitswesens meinte er:
„Die Ärzteschaft mißtraute immer den Regierungen . Sie lehnte jede Reform des amerikanischen Gesundheitswesens ab : die nationale Krankenversicherung unter Truman, Medicare unter Johnson und kürzlich das Reform-Werk unter Bill Clinton. Jetzt hat der Markt und das Kapital die Kontrolle übernommen und die Ärzteschaft wird von allen Seiten durch corporations ausgebeutet . Die Ärzte verlieren öffentliches Ansehen und erhalten einen Status als Techniker. Ein positives Element der gegenwärtigen Situation ist das allgemeine Chaos, welches zu großer Unzufriedenheit führt. Früher oder später werden wir einen nationalen Gesundheitsplan entwickeln müssen .”
Donabedian's Seven pillars of quality
Efficacy
Effectiveness
Efficiency
Acceptability
Optimality
Equity
Legitimacy

Die ideengeschichtlichen Wurzeln dieser in den 80er Jahren zunehmend nur akademischen Träume lagen im Amerika des New Deal und der amerikanischen Arbeiterbewegung. Avedis Donabedian hatte an dieser Geschichte keinen Anteil gehabt . Er traf auf das Amerika der der 50er Jahre in der Roosevelts New Deal schon auf dem Rückzug war. Donabedians Lehrer in Harvard war Franz Goldmann, ein Emigrant aus Berlin und Schüler Grotjahns (Antoni 1997) . Dieser hatte 1947 ein Buch mit dem Titel „Public medical care , veröffentlicht
und eine Dozentur für medical care administration an der Harvard Universität erhalten . Da aber public medical care mit socialized medicine gleichgestzt wurde, mußte diese Option ihren geschichtlichen Rücktritt beginnen und endete in der corporate medicine, die Donabedian beklagt . Die Qualitätsproblematik begann für Donabedian mit der Frage des Zugangs zu medizinischen Diensten (accessability of medical care) . Deren Ungleichheit ist in den USA immer noch und weiter zunehmend das größte Qualtitätsproblem. Für den in christlicher Tradition sich gesellschaftlich aufgehoben Gelehrten, der Donabedian war, sind seine
harschen aber realitätsnahen Kommentare keine ungewöhnlichen Worte. da der Prophet bekanntlich nichts gilt im eigenen Land . Der in Donabedians Schriften und Habitus vorhandene formale Akademismus war auch eine Ressource in einer realen Welt, die den gegenteiligen Weg seiner zentralen Botschaft ging . Dieser Formalismus hat aber auch dazu geführt, daß der Kern seiner Botschaft der Qualität personaler Dienstleistungen sich in bürokratische Apparate verkehren konnte (Scherer 1998). Sein Vermächtnis als Gelehrter, Arzt und Weiser an die Gesundheitspolitik besteht darin, das Gesundheitswesen als kulturelles System mit einer Mission auszustatten, die seinem christlichen Erbe gerecht wird — jenseits von Kommerz und bürokratischen Formalien in die sich die Qualitätsfrage leicht verrennen kann.

Literatur
Antoni, Christine
Sozialhygiene und Public Health, Franz Goldmann (1895-1970)
Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften
Mathiessen, Husum 1997
Donabedian, A
Evaluating the quality of medical care
Milbank Memorial Fund Q 1966 ;44 :166-206
Donabedian, Avedis 1980 : Explorations in Quality Assessment and Monitoring . Vol . 1 : The Definition of
Quality and Approaches to its Assessment . Ann Arbor, MI : Health Administration Press
Donabedian . Avedis 1982 : Explorations in Quality Assessment and Monitoring . Vol . 2 : The Criteria and
Standards of Quality. Ann Arbor, MI : Health Administration Press
Donabedian, Avedis 1985 : Explorations in Quality Assessment and Monitoring . Vol . 3 : The Methods and
Findings of Quality Assessment and Monitoring . Ann Arbor, Ml : Health Administration Press
Mullan, Fitzhugh
Interview mit Avedis 'Gonabedian
Health Affairs . 20, 137-141, 2001
Scherer, Hanfried, Sahler, Irmgard (I-Irsg .) : Einstürzende
Sozialstaaten . Argumente gegen den Sozialabbau, Wiesbaden 1998

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